Анальная трещина: причины, диагностика, лечение

Анальная трещина – нарушение структуры строения слизистой оболочки заднего прохода человека. Наиболее часто такой дефект возникает на задней стенке. По размерам трещина обычно колеблется от одного до двух сантиметров. Но, несмотря на это, заболевание, если его не лечить, может повлечь для человека опасные для здоровья осложнения.

Острые трещины обычно появляются после эпизода запора или диареи и самостоятельно заживают при нормализации стула.

Хронические трещины присутствуют более 3 месяца, сопровождаются признаками хронического процесса (такими как приподнятые, каллезные края, обнаженная мышца сфинктера, сторожевой бугорок, гипертрофированная анальная бахромка).

Наиболее часто (в 50% случаев) анальная трещина встречается у лиц трудоспособного возраста (20-40 лет). На долю больных с анальной трещиной приходится 10-15% пациентов колопроктологического отделения. Наиболее часто трещина заднего прохода встречается у лиц молодого и среднего возраста, в последнее время с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В структуре колопроктологической патологии анальная трещина занимает по распространенности 3-е место после колитов и геморроя. Заболеваемость составляет от 20 до 23 случаев на 1000 взрослого населения. Известно, что впервые возникшие острые трещины могут быть излечены консервативными мерами, эффективность которых при адекватном выборе схемы лечения составляет от 55 до 70%.

Установлено, что значительное количество анальных трещин развивается на фоне хронического неспецифического воспаления слизистой оболочки аноректальной зоны (папиллита, криптита, проктита). Изменения в микробно-тканевом комплексе способствуют колонизации дефекта анодермы патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, в результате чего нарушается процесс заживления инфицированного дефекта и острая трещина превращается в хроническую трещину-язву, резистентную к рутинным методам консервативной терапии. После проведенного хирургического лечения рецидивы возникают у 0,6-11,1% пациентов.

Непосредственные причины, приводящие к формированию анальной трещины:

Благоприятным фоном для развития анальной трещины являются следующие заболевания:

Анальные трещины могут возникать вследствие травм заднепроходного канала твердым калом с вторичным инфицированием. Трещина обычно возникает во время запора, при поднятии тяжестей, во время родов. Также причиной могут служить механические травмы, сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные поражения сфинктера заднего прохода. Предрасполагающими факторами к развитию трещины являются геморрой и воспалительные процессы, в том числе БК с локализацией в заднепроходном канале. Подвергаясь воздействию высоковирулентной прямокишечной микрофлоры, участок слизистой оболочки в зоне надрыва скарифицируется, а затем уплотняется, углубляется, в результате чего формируется трещина — продольный дефект слизистой оболочки с четкими краями и дном. При хроническом течении края такой язвы уплотняются и утолщаются, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется полиповидное соединительнотканное утолщение — сторожевой бугорок, а в проксимальном отделе, т.е. на уровне самой зубчатой линии, иногда определяется гиперпластический анальный сосочек.

Болевой синдром, локализованный в области анального отверстия, спазм анального сфинктера, кровотечение из области ануса, зуд в области заднего прохода.

Нарушение функции кишечника (запор, диарея), геморрой, злоупотребление алкоголем, недостаточное употребление пищевых волокон, жирная, богатая углеводами, острая пища, роды, занятия определенными видами спорта (велосипедным).

Пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр проводят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов. Определяют наличие сторожевого бугорка. Для того чтобы визуализировать дистальный край дефекта анодермы, оценить его расположение, размеры и форму, разводят края заднего прохода. Характерно наличие линейного или эллипсовидного дефекта (эрозии или язвы) с ровными краями, не распространяющегося за анатомические границы анодермы.

Пальцевое исследование: определяют наличие дефектов анодермы, а также тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений. Выявляется характерное для анальной трещины повышение тонуса сфинктера.

Основной алгоритм обследования не имеет специфических особенностей: жалобы, анамнез, физикальные методы, включая пальцевое исследование прямой кишки и дополнительные методы исследования. Особое внимание следует уделить выявлению факторов риска, указанных в разделе «Этиология».

При обращении в клинику пациентам выполняют: общий анализ крови, коагулограмму, анализ кала на дисбактериоз; определяют содержание в крови глюкозы; по показаниям биохимический анализ крови.

Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия проводятся после купирования болевого синдрома, УЗИ органов брюшной полости, исследования прямой кишки ректальным датчиком. При запорах показано функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки в проктологическом отделении.

Создание функционального покоя путем обезболивания и нормализации стула.

Основой питания должна быть диета, рекомендуемая при хронических запорах. Положительный результат на фоне лечения анальной трещины дает регулярное употребление вареной свеклы, чернослива, инжира и кураги. Исключение составляют больные с диареей, которым показано употребление таких продуктов, как рис в разных видах, печеные яблоки, картофель, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, галетное печенье, яйца, сыры, грецкие орехи, гранаты. Следует исключить соленые, горькие и острые блюда. Следует категорически отказаться от алкогольных напитков и раздражающих приправ.

Стандартная схема консервативного лечения включает теплые сидячие ванночки и послабляющие средства (препараты, содержащие пищевые волокна в виде оболочек семян подорожника: «Фитомуцил», «Мукофальк», «Метамуцил», «Файберлекс»), что позволяет купировать болевой синдром, добиться остановки кровотечений и заживления у 50% пациентов с острой анальной трещиной с минимальным риском развития побочных эффектов. С противовоспалительной целью рекомендуется препарат салициловой кислоты Месалазин, выпускаемый в виде ректальных суппозиториев и суспензии (по 1 суппозиторию до 3 раз в сутки).

В случае неэффективности препаратов первой линии в качестве второй линии терапии назначают ботулотоксин.

выпадение фиброзного полипа из анального канала или наличие фиброзного полипа более 1 см в диаметре;

пектеноз — ригидное сужение заднего прохода за счет фиброзных изменений внутреннего сфинктера прямой кишки вследствие его длительного спазма и нарушения кровообращения.

При наличии указанных симптомов консервативное лечение не проводят, сразу переходят к хирургическому лечению.

Под хирургическим лечением хронической анальной трещины понимают различные методы хирургической релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. При выраженных рубцово-воспалительных изменениях, таких как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, выраженные рубцовые изменения края трещины, хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера необходимо дополнять иссечением анальной трещины.

Самопроизвольное излечение острой анальной трещины наступает в 60-80% случаев. Нелеченая хроническая анальная трещина в 70-90% случаев не заживает. При прогрессировании заболевания и формировании хронической трещины с плотными, рубцово-измененными деформированными краями в условиях хронического воспаления в анальном канале, как правило, показано оперативное лечение.

Осложнениями анальной трещины чаще всего являются выраженный болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, кровотечение из стенок анальной трещины, а также острый парапроктит, развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала в параректальную клетчатку.