Суббота

июл 18

Эпилепсия: диагностика и лечение психических расстройств

Admin

Здоровье 1 115 0

Эпилепсия: диагностика и лечение психических расстройств

Трудности распознания и лечения нейропсихических расстройств при эпилепсии обусловлены ее нозологической сложностью и разнородностью. Эпилептические синдромы классифицируются в зависимости от типа припадков и различаются между собой по диагностическим критериям, эпидемиологическим характеристикам, этиологии, медикаментозному и хирургическому лечению, а также по сопутствующим психопатологическим проявлениям.

В данной статье будут освещены так называемые межприпадочные (интериктальные) психические расстройства возникающие у больных эпилепсией.

Диагностика психических нарушений при эпилепсии

Принципиально важно понимать и знать тип и степень тяжести эпилептического синдрома, иктальные и перииктальные характеристики припадков и связь последних с психопатологической симптоматикой. Важно выяснить, есть ли у пациента особенные предрасполагающие факторы, повышающие риск развития психиатрических симптомов.

К таким факторам относят повреждения головного мозга (вследствие черепно-мозговых травм, врожденных аномалий развития центральной нервной системы), прием противосудорожных препаратов или других потенциально опасных психоактивных веществ (фенобарбитал, бензодиазепины и др.), влияние окружающей среды и психосоциальных обстоятельств, глобальные или селективные когнитивные расстройства, а также особенности темперамента (личности) пациента, ограничивающие адаптационные способности.

Согласно данным, более высокая частота сопутствующих психопатологических расстройств отмечается при фокальной, в частности височнодолевой эпилепсии, при этом необходимо учитывать тот факт, что височная эпилепсия – самый распространенный из эпилептических синдромов.

Классификация психических расстройств при эпилепсии

Психические расстройства при эпилепсии могут подразделяться в зависимости от их связи с припадками на:

иктальные (в состоянии припадка),
перииктальные (постиктальные) – после припадка,
предиктальные (продромальные) – перед припадком),
интериктальные (между припадками).

При этом единые закономерности развития припадка обычно сохраняются.

Выраженность психического расстройства у больного при эпилепсии:

а) иктальные: тревога, выраженный страх, панические атаки, дисфория, слезливость (эпилептический приступ плача), смех (эпилептический приступ смеха, геластический приступ), половое возбуждение, паранойя, галлюцинации, иллюзии, навязчивые мысли (похожие на обсессии), состояние «уже виденного» и др. дисмнестические нарушения, спутанность сознания, агрессия/насилие;
б) постиктальные: спутанность сознания, депрессия, ажитация, паранойя, галлюцинации, мания, агрессия/насилие;
в) интериктальные: большая депрессия, нарушение адаптации, дистимия, атипичные депрессивные синдромы, аффективная лабильность, изменения настроения, вызванные приемом лекарственных средств, мания, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, ОКР, фобии, психогенные неэлептические припадки, когнитивные нарушения, вызванные приемом лекарственных средств, психотические синдромы, агрессия/насилие.

Одним из основных способов получения точной информации и времени возникновения психических расстройств, является опрос родных и близких больного, поскольку у большинства пациентов в состоянии приступа и сразу после него наблюдается амнезия или спутанность сознания.

Иктальные психические расстройства характеризуются внезапным началом и небольшой продолжительностью (до 3-х минут). При сложных парциальных припадках сознание больного помрачено или спутано, хотя изменения сознания могут быть легкими. Некоторые иктальные нарушения, в частности застывший взгляд, моторные и оральные автоматизмы, бессмысленная речь, обрывистые фразы, бесцельная ходьба и др. могут быть расценены как поведенческие или нейропсихиатрические расстройства. Бессудорожный парциальный эпилептический статус напоминает острое шизофреническое или маниакальное состояние.
Постиктальные расстройства могут возникать на фоне делирия или на фоне измененного сознания и в сравнении с интериктальными характеризуются меньшей продолжительностью и могут развиваться после «светлого» промежутка. В картине расстройства преобладают психотические симптомы, различные двигательные, самотосенсорные, вегетативные и когнитивные нарушения. Продолжительность от мгновенного восстановления исходного состояния после приступа до остаточных явлений, персистирующих в течение нескольких недель. Несмотря на самопроизвольное разрешение симптоматики, иногда требуется лекарственная терапия (в особенности при психозе с возбуждением).
Предиктальные (продромальные) расстройства могут возникать и сохраняться на протяжении нескольких минут, часов или дней перед началом судорожного припадка. При этом появляются раздражительность, лабильность настроения, подозрительность, страх, депрессия и, в некоторых случаях, — направленная агрессия. Подобные симптомы могут быть внезапными или представлять собой постепенно утяжеляющиеся интериктальные нарушения с колеблющейся интенсивностью и заканчивающиеся припадком. Предиктальные нарушения следует дифференцировать с эмоциональным дистрессом, предшествующим припадку и провоцирующим его.

Когнитивные нарушения у больных эпилепсией

Часто проявляются у больных эпилепсией. Наиболее распространенными нарушениями у взрослых больных являются психическая заторможенность, нарушения памяти и внимания, а при возникновении эпилепсии в раннем возрасте – общие нарушения, трудности обучения и речевые ограничения. Сильнее страдает кратковременная память. Речевые нарушения включают трудности в подборе слов, аномию, ограниченность словарного запаса (эти проявления более значимы у детей).

У некоторых пациентов с эпилепсией отмечается прогрессирующее ухудшение когнитивных функций. Нарушения могут сохраняться во взрослом возрасте, отражая влияние эпилепсии на развивающийся мозг. Эффективная противосудорожная терапия может стабилизировать прогрессирующие нарушения, однако наблюдается выраженная индивидуальная вариабельность течения заболевания.

Под воздействием многочисленных факторов когнитивные нарушения могут усиливаться или изменяться. В условиях повседневной медицинской практики важно выявлять эти причинные факторы, поскольку терапия, направленная на устранение причин, позволяет уменьшить выраженность когнитивного дефицита, улучшить общее функциональное состояние пациента и снизить риск присоединения дополнительных психических расстройств.

Неэффективная противосудорожная терапия, включая наличие субклинических приступов, и интериктальная эпилептиформная активность ухудшают память и способности к обучению. Нежелательные эффекты противоэпилептических препаратов, в особенности при политерапии, являются основной причиной жалоб на когнитивные нарушения и часто утяжеляют уже имеющийся дефицит памяти, несмотря на хорошо контролируемую эпилепсию. Из противоэпилептических препаратов «старого» поколения наиболее выраженные побочные эффекты наблюдаются у фенобарбитала (в частности снижение коэффициента интеллекта у детей). Другой частой причиной осложнений является прием фенитоина и бензодиазепинов. Карбамазепин и вальпроаты также вызывают умеренно выраженные побочные эффекты в виде когнитивных нарушений. Противоэпилептические препараты нового поколения, такие как топирамат, ламотриджин, окскарбазепин и леветирацетам, при применении в терапевтических дозах характеризуются менее выраженными побочными эффектами в отношении когнитивных функций, однако топирамат и габапентин могут вызывать дозозависимые когнитивные расстройства, в том числе нарушения внимания.

Депрессия при эпилепсии

Депрессивные нарушения, — наиболее распространенное психиатрическое расстройство при эпилепсии. Показатели распространенности депрессии варьируют в зависимости от того, что понимается под термином «депрессивные расстройства» и от изучаемой популяции. Частота депрессии выше у пациентов, которым показано хирургическое лечение.

Клинические проявления интериктальных депрессивных расстройств не отличаются от таковых в общей популяции, однако у трети больных отмечаются атипичные симптомы. В нескольких исследованиях интериктальных депрессивных нарушений были описаны интермиттирующие рецидивирующие аффективные синдромы, напоминающие дистимию. Другими проявлениями интериктальных депрессивных нарушений являются дистимические состояния с ангедонией, утомляемостью, тревогой, раздражительностью, снижением устойчивости к фрустрации, лабильностью настроения со слезливостью. А также интериктальное дисфорическое расстройство по типу дистимии с кратковременными приступами эйфории, резкой раздражительности, взрывных эмоций, тревоги, паранойи, снижением энергетического потенциала и нарушением сна, со склонностью к самоповреждениям и дистрессу.

Предиктальные аффективные нарушения заключаются в повышенной раздражительности, лабильности настроения, а также в депрессивных эпизодах перед припадком.

Иктальная депрессия иногда проявляется в виде дисфории с выраженным чувством вины, тоски и безнадежности, что может подтолкнуть пациента к суициду.

Постиктальная депрессия и тревога – также довольно частые явления. Они нередко сопровождаются психотической симптоматикой, развитием постиктального делирия и попытками суицида.

Противоэпилептические препараты часто служат причиной изменения настроения. Установлено, что прием фенобарбитала, примидона, тиагабина, вигабатрина и фелбамата вызывает депрессию. Терапия противоэпилептическими препаратами, стабилизирующими настроение (карбамазепин, вальпроат и ламотриджин). Также может приводить к развитию депрессивных эпизодов, особенно при снижении их дозы, у пациентов с депрессией в анамнезе.

Мания и биполярное расстройство при эпилепсии

Частота распространения расстройства в этой группе неизвестна. Маниакальные симптомы обычно связаны с иктальными или постиктальными состояниями или возникают после височной лобэктомии и носят транзиторный характер. Распространенность классического биполярного расстройства, характеризующегося межиктальными эпизодами депрессии и мании, у пациентов с эпилепсией не превышают таковую в общей популяции. При обследовании каждого пациента важно установить, является ли маниакальные феномены иктальными, интер- или постиктальными состояниями. Так как это будет определять тактику лечения. Развитие перииктальной мании, особенно у пациентов с установленной межиктальной депрессией, должно наводить на мысль о неконтролируемой эпилепсии как о причине маниакальных симптомов.

К настоящему времени не выделено четких клинических признаков интериктальной мании. У пациентов с эпилепсией и интериктальным биполярным расстройством наблюдаются симптомы, напоминающие соответствующие идиопатические аффективные расстройства (приподнятое настроение, повышенная активность, раздражительность, уменьшенная потребность во сне). В этом случае для лечения эпилепсии и стабилизации настроения можно использовать некоторые противоэпилептические препараты при оценке адекватности фармакотерапии для каждого из этих аспектов, так как стабилизация аффекта может быть достигнута при дозах, еще не достаточных для купирования припадков. В отдельных случаях судорожные припадки снимают депрессию и провоцируют манию.

Применение противоэпилептических препаратов с целью одновременного лечения эпилепсии и биполярного расстройства может затруднять диагностику.

Тревога при эпилепсии

При эпилепсии тревога является вторым по частоте аффективным расстройством и зачастую сопровождается депрессивными проявлениями. Обычно тревога объясняется неопределенностью в ожидании непредсказуемых припадков, социальной стигматизацией и психосоциальными проблемами. Однако классическая фобия припадков у них развивается редко.

Паническое расстройство встречается примерно у пятой части пациентов. Приступы паники напоминают идиопатические панические расстройства с рецидивирующими эпизодами страха, сопровождающиеся физическими, соматическими и эмоциональными проявлениями, такими как диспноэ, учащенное сердцебиение, желудочно-кишечные расстройства, головокружение, а также страх утраты сознания и смерти. Следует своевременно проводить четкую дифференциальную диагностику между подобными эпизодами и паникой, связанной с припадками. Последняя обычно отличается небольшой продолжительностью (до 2 минут) и стереотипностью. Развитие послеоперационной тревоги связано с персистирующими припадками, психиатрическими жалобами перед операцией (в том числе на тревогу), а также с вновь возникшими когнитивными проблемами.

Противоэпилептические средства способствуют стабилизации настроения и снятию тревоги, в связи с чем отмена или уменьшение доз этих препаратов может приводить к возобновлению проявлений тревоги. Необходимо иметь в виду, что почти у трети пациентов с парциальными припадками страх и предчувствие опасности являются компонентами типичной ауры.

Иктальный страх характеризуется крайне выраженным, безосновательным ощущением ужаса и также является манифестацией припадка. Он может сопровождаться иктальной паранойей, галлюцинациями или вегетативными симптомами. Постиктальная тревога встречается реже, чем постиктальная депрессия, однако ее необходимо дифференцировать от эмоциональной реакции на припадки.

Психоз при эпилепсии

По имеющимся оценкам. Распространенность интериктального психоза, сопровождается бредом и галлюцинациями. Интериктальные психотические расстройства чаще всего проявляются хроническими шизофреноподобными состояниями. Также характерны психотические аффективные синдромы, кратковременные острые психотические состояния и делирий. Наиболее частыми психопатологическими феноменами являются параноидный и религиозный бред, слуховые и зрительные галлюцинации. К другим возможным нарушениям, наблюдающимся при идиопатической шизофрении, относят негативную симтоматику (абулия, апатия, эмоциональная тупость), дезорганизацию поведения и нарушения мышления. У пациентов с эпилепсией и психозом когнитивные нарушения более выражены. Отмечаются более высокие показатели интеллектуальной дефектности и более выраженные нарушения памяти, а также снижение способности к выполнению задач на память и целенаправленную деятельность. Кроме того, отмечается взаимосвязь интериктального психоза с более обширными повреждениями головного мозга, серийными припадками, отсутствием фебрильных судорог в анамнезе, височной и экстратемпоральной патологией, визуализируемыми признаками структурной патологии мозга, а также с дофаминергическими нарушениями. Клинический опыт подтверждает, что пациенты имеют тенденцию к хронизации симптомов, что требует медикаментозного лечения.

По аналогии с другими психиатрическими нарушениями, возникающими при эпилепсии, интериктальный психоз необходимо дифференцировать с перииктальными феноменами. Для иктальных нарушений (в отличие от интериктальных) более характерны обонятельные и вкусовые галлюцинации. Также могут возникать параноид и сверхценные идеи устрашающего характера.

Распространенность постиктального психоза составляет около 10%. Он обычно развивается в течение от нескольких часов дот нескольких дней после припадка или серии припадков с вторичной генерализацией либо без нее. Симптомы могут проявляться на фоне делирия или ясного сознания и включать в себя бред или изменения аффекта с конгруэнтными настроению психотическими феноменами. Психотические проявления вместе со спутанностью сознания могут привести с самотравматизации и агрессивному поведению, поэтому чрезвычайно важны ранняя диагностика и своевременно начатое лечение.

Психогенные неэпилептические припадки

Неэпилептические припадки – физиогенные неэпилептические пароксизмальные состояния, вызванные саматической патологией (например, нарушением ритма сердца), и психогенных неэпилептических припадков, обусловленных психическими расстройствами. Психогенные неэпилептические припадки нередко сопровождаются психопатологическими нарушениями, в частности депрессивным и тревожным расстройствами.

Агрессия при эпилепсии

Ряд исследований пациентов свидетельствуют об их повышенной агрессивности и склонности к насилию (достоверных данных о распространенности насилия на фоне эпилепсии нет).

Ключевой характеристикой интериктальной агрессии является ее преднамеренность и зависимость от социального контекста. В период эмоциональных взрывов могут отмечаться нарушения памяти, не являющиеся, однако, свидетельством эпилептического припадка. Пациент достаточно быстро восстанавливается, чувство сожаления при этом может присутствовать.

Повышенная частота случаев интериктальной агрессии может быть связана с поражением головного мозга. К другим факторам риска относятся когнитивные нарушения, низкие врожденные умственные способности, низкий уровень образования, низкий социально-экономический статус и наличие проблем в анамнезе. К насилию может приводить сопутствующий психоз, в особенности с параноидным бредом на фоне низкого интеллекта.

Синдром «эпизодического нарушения контроля» характеризуется неконтролируемыми вспышками гнева в ответ на слабые провоцирующие факторы. Часто впоследствии пациент испытывает выраженное чувство сожаления и считает свое поведение недостойным. Иктальные приступы насилия встречаются крайне редко. Насилие во время эпилептического приступа характеризуется ненаправленными, спонтанными, стереотипными агрессивными действиями, сопровождающимися типичными признаками припадка и нарушением сознания. Эти проявления жестокости непродолжительны и прекращаются столь же внезапно, как и начинаются. Во время припадка может проявляться насильственное сопротивление с усилением агрессии на фоне спутанности сознания или же по завершении припадка – агрессивное сопротивление. Это непреднамеренная агрессия к окружающим проявляется при попытке других людей сдержать пациента или оказать ему помощь.

Постиктальное насилие может сопровождаться спутанностью сознания, делирием, депрессивной симптоматикой или психозом. Продолжительность агрессии может варьировать, однако поведение обычно не укладывается в рамки характера пациента и сопровождается последующей амнезией события.

Общие принципы лечения психических расстройств у больных эпилепсией

должно быть нацелено на конкретные симптомы и синдромы;
выбор терапии зависит от клинической картины, обусловленной первичной неврологической патологией, интериктальными психическими расстройствами и действием препаратов;
лечение должно включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы;
пациентам и их семьям полезно получать больше информации о психических расстройствах и их влиянии на эпилепсию и припадки;
во многих случаях оптимальное лечение – результат совместной работы невролога, психиатра и психолога (например, когнитивно-поведенческая терапия, полезная в лечении депрессии и тревоги, может привести к уменьшению частоты припадков);
у пациентов с интеллектуальными ограничениями и нарушениям умственного развития частота смешанных и генерализованных припадков обусловливает необходимость применения лекарственных средств, эффективных в отношении как парциальных, так и генерализованных припадков (учитывая тот факт, что у многих пациентов имеется одновременно несколько нейропсихиатрических состояний). Алгоритм их ведения требует оценки роли припадков, поражения головного мозга, приема противоэпилептических препаратов, клинической картины когнитивного и психиатрического статуса, анализа взаимодействия всех указанных факторов между собой;
при риске суицида, тяжелой депрессии, тревоге, ажитации, которые не могут быть купированы амбулаторно, обязательна госпитализация в психиатрическое отделение.

Медикаментозное лечение психических расстройств у больных эпилепсией

Лечение когнитивных нарушений

Учитывая возможное негативное влияние всех противоэпилептических препаратов на ЦНС, необходимо соблюдать баланс между максимально эффективным контролированием припадков и предотвращением развития нежелательных побочных явлений. Некоторые противоэпилептические препараты (например, ламотриджин, окскарбазепин) могут улучшать когнитивные функции. Безопасными и эффективными средствами коррекции нарушений внимания могут стать стимуляторы (за исключением бупропиона), однако данные контролируемых исследований, способные подтвердить это предположение, на настоящий момент отсутствуют.

Лечение депрессии

Рандомизированное двойное слепое исследование номифензина и амитриптилина в лечении депрессии на фоне эпилепсии продемонстрировало более быстрое улучшение состояния за 12 недель в группе пациентов, принимающих номифензин.

Главным сдерживающим фактором применения антидепрессантов (в особенности ТЦА) является снижение судорожного порога. Пациентам с эпилепсией рекомендуется избегать таких препаратов, как мапротилин, бупропион, амоксапин и кломипрамин, поскольку они снижают судорожный порог в наибольшей степени.

В качестве стартовой терапии депрессивных расстройств обычно используются СИОЗС, которые эффективны у пациентов с эпилепсией с низкой предрасположенностью к припадкам и хорошо переносятся ими. Эффективность и безопасность антидепрессанта венлафаксина подтверждена данными открытого исследования. Имеются сведения о хорошей переносимости ТЦА, как в виде монотерапии, так и в сочетании с СИОЗС. Однако риски связанные с передозировкой ТЦА, делают использование препаратов данного класса менее желательным. Ингибиторы моноаминоксидазы также достаточно хорошо переносятся пациентами, однако используются реже в связи с ограничениями рациона, необходимыми при их приеме. Рекомендуется для минимизации риска проконвульсивного действия начинать лечение с низких доз антидепрессантов с последующим их увеличением до достижения удовлетворительного эффекта.

Важным фактором является возможность фармокинетического взаимодействия между противоэпилептическими препаратами и антидепрессантами.

При отсутствии эффекта от применения антидепрессантов для лечения большой депрессии может применяться ЭСТ. Назначение ЭСТ зачастую приводит к лучшему контролю припадков, но в редких случаях вызывает развитие эпилептического статуса или увеличение частоты припадков.

Лечение мании и биполярного расстройства

Препараты лития – средства первой линии при биполярном расстройстве – могут плохо переноситься пациентами вследствие нейротоксичности и проконвульсивной активности, особенно на фоне нейролептиков.

Лечение тревоги

Данные о контролируемых исследованиях по изучению фармакотерапии интериктальных тревожных расстройств отсутствует. Традиционные терапевтические подходы включают в себя сочетание фармако- и психотерапии.

Лечение психоза

Прием нейролептиков связан с риском возникновения судорожных припадков. При применении сильнодействующих нейролептиков риск возникновения припадков ниже по сравнению с таковым при использовании слабодействующих. Атипичные нейролептики, по некоторым наблюдениям, если и понижают судорожный порог, то в незначительной степени. Клинический опыт показывает, что пациенты с эпилепсией в большей степени подвержены экстрапирамидным побочным эффектам антипсихотических препаратов, даже при применении атипичных нейролептиков.

Лечение психогенных неэпилептических припадков

Стандартных алгоритмов терапии не существует. Главным компонентом лечения является психотерапия, подходы к ее проведению должны быть индивидуализированы с учетом точной постановки диагноза и конкретных обстоятельств. Единого мнения о необходимости прекращения терапии противоэпилептическими препаратами у пациентов с психогенными неэпилептическими припадками не существует.

Лечение агрессии

Лечение пациентов с интериктальной агрессией во многом определяется конкретными обстоятельствами. В ряде случаев помогает уменьшение доз и отмена препаратов, вызывающих патологические формы поведения. У пациентов, не получающих стабилизирующих настроение антипсихотиков, может быть эффективна адьювантная терапия (в дополнение к основной противоэпилептической терапии). В качестве «успокаивающих» препаратов могут быть назначены препараты лития, пропранолол и СИОЗС.

Внимание! Перед началом лечения необходима консультация врача!

Источник