Что важно знать о насморке и кашле у ребенка

Другой причиной частых ОРЗ является напряженность, с которой работают органы дыхания (ведь мы дышим без перерывов всю жизнь), и огромная площадь контакта с окружающей средой. За час через легкие человека проходит 1 м3 воздуха, за сутки - 25 м3, за год - чуть ли не 10000 м3. А ведь в каждом кубическом литре воздуха, особенно в плохо проветриваемом помещении содержится много тысяч вирусов и микробов. Эти цифры могут вызывать лишь "обратное" удивление - почему мы не болеем ОРЗ постоянно, особенно если учесть, что у каждого из нас в носу, полости рта, глотке содержится множество микробов, при чем большинство из них, попав в лег кие, способно вызвать их воспаление - пневмонию. Поэтому давайте сперва посмотрим, как наш организм защищен от инфекции.

Защита легких начинается с носа, так что, как утверждал Буратино, "...носы нужны, носы важны не только для красы". Проходя через нос, вдыхаемый воздух тесно контактирует со слизистой оболочкой, насыщаясь влагой и подогреваясь (или охлаждаясь) до температуры тела (сухой и холодный воздух могут повреждать нижележащие отделы). На слизистой оседают и взвешенные в воздухе частички, в том числе содержащие микроорганизмы, которые уничтожаются выделяемыми слизистой защитными веществами (такими, как лизоцим и фибронектин), а также антитела (последние - лишь при наличии иммунитета к данному возбудителю).

На пути воздуха в глотке находятся лимфоидные органы - аденоиды, миндалины и более мелкие фолликулы, богатые лимфоцитами; последние способны распознавать возбудителей и давать сигналы к выработке антител фактически еще до того, как микроб или вирус попал в легкие. В бронхах происходит отложение на слизистую взвешенных частиц, и здесь выделяются те же защитные вещества. В легкие проникают лишь самые мелкие частицы - доли процента от общего их числа в воздухе. Осевшие на всем пути частицы вместе со слизью удаляются благодаря действию клеточных ресничек вместе с тонким слоем слизи, после чего они проглатываются. А из легких частички пыли попадают в лимфатическую систему и также удаляются.

Во время респираторного вирусного заболевания работа ресничек нарушается, но у организма есть и другие резервы: обычно повышается выделение слизи и появляется кашель, что способствует ее удалению, а вместе с нею - и удалению возбудителей инфекции. Поэтому такой "влажный" кашель - необходимая часть всего защитного механизма и это обязательно надо помнить родителям, которые очень часто просят " унять кашель". Подавлять следует лишь сухой, мучительный кашель (он обычно возникает в начале болезни), во всех остальных случаях следует не "унимать" его, а способствовать лучшему очищению бронхов, например с помощью средств, облегчающих отхождение мокроты, - отхаркивающих.

Вся эта оборона, однако, часто бывает не в состоянии предупредить заболевание, если у ребенка нет иммунитета к данному возбудителю - в этом, собственно, и причина того, что дети часто болеют. Частота эта во многом зависит от нас с вами - ведь именно мы являемся источниками инфекции. Часто болеют вирусными инфекциями дети, которые с первых месяцев жизни контактируют с большим числом взрослых - например, в общежитиях или у очень гостеприимных родителей, привыкших демонстрировать ребенка всем знакомым. Часто болеют дети в яслях, особенно где не соблюдаются гигиенические нормы. При этом дети приобретают иммунитет к большому числу вирусов и в последующем болеют ре же, только при появлении нового штамма. Но и "редкоболеющие" дети за первые 7 лет жизни переносят лишь на 10-15 процентов меньше ОРЗ, чем частоболеющие - просто их заболевания распределяются равномерно на все 7 лет, а не на 2-3 года. Да и в первых классах школы они, как правило, болеют чаще.

Ну а можно ли защититься от инфекции, укрепляя организм ребенка? Можно, если учесть, что состояние защитных механизмов во многом зависит от их тренировки. Если охладить кожу незакаленного чело века, произойдет сужение сосудов как кожи, так и носа, о чем можно судить по снижению температуры его слизистой. При этом и воздух не будет достаточно подогреваться, повреждая слизистую бронхов, да и вы деление защитных субстанций слизистой снизится. У закаленного же ребенка этого не происходит, поэтому вероятность заражения у него меньше, и он либо не заболеет при попадании нового вируса вовсе, либо перенесет инфекцию легко или даже незаметно. Поэтому закаливание - главный способ тренировки защитных механизмов, а надежда на чудо - лекарства - так называемые стимулирующие, общеукрепляющие, иммуномодулирующие и тому подобные препараты, как правило, остается иллюзорной.

Но и вирусы выработали механизмы, позволяющие им пробивать даже самую сильную защиту. Среди респираторных вирусов есть такие, которые вызывают стойкий иммунитет у больного. Это, в первую очередь, грипп. Но почему тогда мы болеем гриппом помногу раз? Дело в том, что вирус гриппа крайне изменчив, каждые 3-5 лет появляется новый штамм, к которому мы оказываемся восприимчивыми. Поэтому "старые" разновидности вируса гриппа вызывают заболевание только у детей - у них к ним нет иммунитета, а новые - и у детей, и у взрослых.

Аденовирусы вызывают ангину, конъюнктивит, бронхит; к ним вырабатывается хороший иммунитет, но серотипов их уже известно более 50, так что периодически появляются серотипы, к которым мы антител не имеем. Рекордсменами являются риновирусы, вызывающие насморк, - их известно более 200 разновидностей. К тому же они имеют такое строение, что антитела добираются до вирусной частицы с запозданием, так что вирус успевает сделать свое дело, даже если у человека и были антитела к нему.

Напротив, у PC-вируса, вызывающего бронхиолит и обструктивный бронхит у грудных детей и просто насморк у взрослых, всего два серотипа, но иммунитет к ним сохраняется всего 2-3 года, а у некоторых детей и того меньше, так что эта инфекция повторяется периодически. В этом отношении с ним сходен вирус пара - гриппа, вызывающий бронхиты и круп - их всего три серотипа, но иммунитет к ним также нестоек. Не держатся длительно и антитела к микоплазмам и хламидиям (возбудителям бронхита и пневмонии).

Некоторые вирусы способны длительное время сохраняться в организме, не вызывая никаких симптомов; но при снижении уровня антител или каких-то неблагоприятных воздействиях они "оживают", вызывая заболевание и заражая окружающих. Все это, так же, как и такое обилие вирусных возбудителей, затрудняет создание вакцин. Созданы гриппозные вакцины, но их эффективность невысока из-за постоянной смены возбудителя. Хотя пер вые препараты против PC-вируса и аденовируса созданы до их практического применения еще далеко.

Ну а микробы, какова их роль при ОРЗ? Тоже немалая, они вызывают такие заболевания, как пневмония, ангина, отит, часто взаимодействуя вместе с вирусами. Но об этом чуть позже.

Все сказанное выше показывает, что для предупреждения ОРВИ (острой респираторно-вирусной инфекции) мы располагаем лишь общими мера ми: уменьшением контактов маленького ребенка с источниками инфекции и закаливанием. Но это не так уж и мало. В семьях, где не пренебрегают этими мерами, дети болеют на много реже. В Азии взрослые во время ОРВИ носят маски в общественных местах - очень разумный метод. А на свежем воздухе заразиться почти невозможно.

Респираторная заболеваемость в деревнях в 2-4 раза ниже, чем в городах, где каждый взрослый, пользующийся общественным транспортом, имеет до 3 миллионов контактов ежедневно (если считать первичные, вторичные и третичные контакты).

Не секрет, что заражение ОРВИ происходит при вдыхании мелких капелек мокроты, содержащих вирусы, которые попадают в воздух при кашле и чихании. Но гораздо меньше известно, что инфекция легко передается через загрязненные руки. А ведь наши пальцы постоянно контактируют с выделяемым из носа и глаз, со слюной. В одном эксперименте было подсчитано, что наши пальцы соприкасаются со слизистой не менее 300 раз в день! Ну а при рукопожатии, через дверные ручки, другие предметы вирусы переходят на руки здоровых, а оттуда в нос, глаза, рот. Так что, по крайней мере на период эпидемий, может быть стоит отказаться от рыцарской привычки пожимать руки, а перенять приветствие у индусов, складывающих ладони перед грудью? Ну и конечно, руки надо мыть чаще, особенно во время болезни или при осуществлении ухода за больным.

А главное, конечно, - закаливание, именно оно позволяет избежать "простуды" в нашем климате и, если и не полностью ликвидировать ОРВИ, то снизить чувствительность к ним; закаленные дети тоже болеют ОРВИ, но значительно реже и легче.

Многие родители спрашивают, насколько опасны повторные ОРВИ. Из множества заболеваний (а городской ребенок болеет ОРВИ 7-10 раз в год - и в Москве, и в Вашингтоне, и в Сингапуре, и в Токио) одно-два в год могут быть достаточно тяжелыми (грипп, аденовирусная инфекция). Для грудного ребенка опасен PC-вирус, вызывающий обструкцию бронхов, у ребенка раннего возраста опасен круп, вызываемый парагриппозными и другими вирусами. Другие 2-4 инфекции протекают легко, с невысокой температурой в течение 1-3 дней, а еще 3-5 заболеваний про являются лишь кратковременным недомоганием или быстро проходящим катаром. Ребенок может пострадать от того или иного тяжелого заболевания, но в целом повторные ОРВИ у здоровых детей проходят бесследно. Другое дело у детей с хроническими болезнями: каждая ОРВИ может вызвать обострение, поэтому этих детей следует особенно часто оберегать от заражения.

Ну а разговоры типа "... у соседки был грипп с осложнениями на сердце" или "...ребенок моих знакомых часто болел ОРВИ и у него раз вилась астма", которыми заполнены коридоры поликлиник? Дело в том, что существуют вирусы и других групп, например энтеровирусы, при которых может развиться миокардит - воспаление сердечной мышцы, так что соседка скорее всего перенесла именно эту инфекцию. А вот в случае с астмой вопрос сложнее. Скорее всего хотя бы некоторые из "частых ОРВИ" уже были проявлениями астмы, диагноз которой часто ставят поздно. Но надо учесть, что дети с бронхиальной астмой, да и с аллергической пред расположенностью вообще более чувствительны к заражению реепираторными вирусами. Но в этом случае не частые ОРВИ являются причиной аллергии или астмы, а как раз наоборот. Закаливание таких детей и их своевременное лечение позволяет снизить частоту ОРВИ. В настоящее время, при отсутствии надежд на искоренение респираторных вирусов, мы вынуждены жить в постоянном окружении сотен разновидностей респираторных вирусов, хотим мы этого или не хотим. Трудно доказать, что такое окружение для нас полезно - но существуют вполне обоснованные мнения о тренирующем влиянии вирусов на нашу иммунную систему. А вот безудержное лечение, в большинстве случаев необоснованное, а нередко и вредное, явно не приносит пользы детям. По этому мы должны стремиться к тому, чтобы наши дети не болели тяжелы ми формами респираторных заболеваний (как хорошо было бы иметь эффективные вакцины против гриппа, аденовирусных, РС - вирусной инфекций), переносили бы все "необходимые" из них в более старшем возрасте и не очень "кучно" и чтобы заболевания протекали легко. И что - бы мы не вредили детям излишними лекарствами.

Режим заболевшего ребенка должен сообразовываться с его состоянием - постельный в тяжелых случаях, полупостельный при улучшении состояния и общий - через 1-2 дня после падения температуры. При нетяжелой ОРВИ уже через 5-7 дней ребе нок может вернуться в детский коллектив, в это время он обычно не опасен для окружающих.

Обычно ребенок с ОРВИ теряет аппетит, поэтому предложите ему его любимое блюдо, но не балуйте - отучать будет сложно. После снижения температуры аппетит восстанавливается быстро.

Из противовирусных препаратов у нас есть ремантадин, который сокращает длительность заболевания при гриппе А2 и рекомендуется детям школьного возраста во время вспышек инфекции. Против PC-вируса применяют препарат рибовирин, но его используют лишь у очень больных детей (недоношенные, находящиеся на искусственном дыхании и т.д.). К тому же он не лишен токсичности и крайне дорог.

Многим известен лейкоцитарный интерферон, способный смягчить течение болезни, если его применить в первые часы. Его применяют в основном у детей с хроническими заболеваниями. Но во время эпидемии гриппа в случае появления заболевания у взрослых членов семьи интерферон можно использовать в течение нескольких дней для предупреждения гриппа у ребенка (конечно, при соблюдении всех других правил). Его вводят в нос 3-4 раза в день. Надо помнить, что иногда интерферон вызывает аллергические реакции.

Очень популярны стали препараты, снижающие температуру, причем многие родители считают это чуть ли не спасительным для ребенка. Между тем высокая температура может быть опасна для ребенка первых двух месяцев жизни, для детей с судорогами или заболеваниями нервной системы - у них следует применять жаропонижающие средства при повышении температуры до 38,0-38,5 °С. В других случаях есть смысл давать жаропонижающее, когда температура превышает 39,5 °С или если она сильно беспокоит ребенка (обычно высокая температура тревожит больше родителей, чем детей). Надо понять, что повышение температуры - защитный механизм, она связана с повышением "точки отсчета мозгового термостата" - регулятора (как в холодильнике), определяющего уровень температуры тела путем изменения теплопродукции и теплоотдачи; достигнув того или иного уровня (обычно не выше 40,0 °С), температура больше не повышается.

Опасность представляют лишь те редкие ситуации, при которых нарушена теплоотдача: в этих случаях ребенок холоден, несмотря на жар, его кожа становится бледно-синюшного цвета, часто с пятнистостью, напоминающей мраморную. В этих случаях, наряду с жаропонижающими, надо растереть ребенка раствором спирта, водой или даже просто сухим полотенцем, чтобы его кожные сосуды раскрылись и начали отдавать излишнее тепло.

Наши наблюдения показали, что сейчас практически каждый ребенок с ОРВИ получает жаропонижающие, хотя при правильном лечении их должны получать не более 30 процентов больных. И речь здесь идет не только о том, что на жаропонижающие иногда развиваются неприятные реакции; их применение мешает правильно оценить течение болезни. Как мы увидим ниже, именно характер температурной реакции позволяет своевременно выявить бактериальные осложнения ОРВИ, и применение жаропонижающих может спутать картину. Поэтому мой совет - не торопитесь давать жаропонижающие, а уж если вы их даете, то однократно, так, чтобы следующий порошок, если понадобиться, дать после повторного повышения температуры, а не до него.

Ну, а какой препарат для этой цели лучше? Могу сказать, какой хуже - уже 15 лет во всем мире детям при ОРВИ и других острых инфекциях не дают аспирин (ацетилсалициловую кислоту), поскольку он может вызвать тяжелейшее осложнение - синдром Рея, поражающий печень и мозг. У нас население, да и некоторые врачи, этого не знают недавно в одной из областных больниц я видел двух детей в коматозном состоянии: у них была ОРВИ и родители "сбивали" температуру аспирином. По подсчетам педиатров США, отказ от применения аспирина ежегодно помогает спасти более 1000 детских жизней. На упаковках аспирина, как на сигаретах, пишут предупреждение о его опасности для детей, а у нас его рекламируют вовсю, безо всяких предупреждений! Не стоит применять и анальгин без особых на то показаний, поэтому остается парацетамол, который продается и под другими названиями. В нашей клинике его применяют более 20 лет и вполне успешно.

Иногда для снижения температуры достаточно раскрыть ребенка, повысить его теплоотдачу увлажнением кожи. Но если при этом появляется "гусиная кожа", надо дать и жаропонижающий порошок. Вместо порошков можно использовать растительные средства, такие как чай с малиновым вареньем или липовым цветом, грудные сборы.

При насморке встает вопрос о каплях в нос. При обильном жидком насморке оправданны сосудосуживающие капли типа нафтизина или санорина. Для детей их лучше развести водой раза в два - будет не так неприятно ребенку. Но долго применять из нельзя, так как эффект от этого может быть обратным. Когда слизь в носу станет гуще, нет средства лучше, чем физиологический (1%-ный) раствор поваренной соли (соль на кончике ножа - на полстакана воды). Только вот вводить капли надо не в положении ребенка сидя - при этом они проскакивают через самый широкий нижний носовой ход и не смачивают остальную поверхность носа и носоглотку. Лучше всего положить ребенка на спину на край кровати и свесить его голову вниз - в этом положении удается оросить всю слизистую.

Нередко детям с OPBИ прописывают противогистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил и др.), не имея на то никаких оснований - в этих средствах нуждаются только дети с проявлениями аллергии.

Надо помнить, что ларингит, трахеит, бронхит и их комбинации - это вирусные заболевания, поэтому подход к их лечению должен быть таким же, как и при любом ОРВИ.

При ларингите характерны осиплость голоса, при развитии крупа (сужения гортани) возникает затруднение вдоха, слышимое в выраженных случаях на расстоянии. При таких симптомах вызов врача или обращение в больницу обязательны, так как эти симптомы таят угрозу для ребенка.

Бронхит и трахеит сопровождаются кашлем, что является поводом для применения многочисленных противокашлевых средств. Должен сказать, что, за исключением особых случаев, эффективность большинства новых (импортных, красиво упакованных) средств не превышает эффективности микстуры с анисовыми каплями на основе алтейного корня, которую дети охотно пьют. Выше я писал, что подавлять кашель надо, только если он сухой и мучительный - для этого существуют такие препараты, как глауцин (он составляет, кстати, основу популярной болгарской микстуры бронхолитин) и либексин. При появлении влажного кашля анисовая микстура и грудные сборы оказывают нужный эффект.

Если у ребенка бронхит протекает с явлениями обструкции (шумным или затрудненным выдохом), то требуется лечение другими средствами - противокашлевые лекарства не помогут.

В России все еще популярны банки и горчичники - многие взрослые любят, чтобы их "продрало" как следует. Натирают детей скипидаром, салом. Возможно, раздражающие средства, увеличивая кровоток в коже, оказывают какое-то воздействие на вирусную инфекцию (академик Н. Ф. Гамалея в свое время указывал на способность кожи связывать вирусы). Но для маленького ребенка эти процедуры страшны, болезненны, нередко вызывают осложнения (ожоги, приступ астмы), так что их применение недопустимо. Расширить сосуды кожи несложно с помощью теплой ванны (39,0 °С), кстати, как говорят, "заодно и помоется" - у нас почему-то принято заболевших детей лишать возможности помыться.

Наибольшую тревогу вызывает применение антибиотиков и других противомикробных препаратов - наблюдения показывают, что так лечат до 60-85 процентов заболевших детей. При ОРВИ эти препараты бесполезны, так как процесс обусловлен вирусами. Надежды на то, что с помощью этих средств можно предупредить бактериальные осложнения, оказались пустыми. По моим подсчетам, в России дети с ОРВИ получают в год более 250 тонн противомикробных препаратов - это количество трудно себе представить, а сколько стоит это ненужное, вредное лечение?

Конечно, в ряде случаев (от силы, в 15-20 из 100) врач может заподозрить наличие бактериального осложнения и назначить противомикробный препарат до выяснения диагноза. Но ведь не в 60 и не в 80! Важно помнить, что противомикробные препараты не только не предупреждают бактериальные осложнения ОРВИ, но способствуют их учащению. Что же, выходит, я рекомендую беречь микробов? С чего бы это?

Все основные бактериальные возбудители респираторных заболеваний - это микробы, живущие у нас во рту и носоглотке. Они достигают с организмом состояния "мирного сосуществования" - и пневмококки, и гемофильная палочка, и стрептококки, и стафилококки, и некоторые другие виды микробов постоянно живут в сравнительно небольших количествах. Их размножение сильно ограничивается иммунными механизмами (антитела, клетки - киллеры и др.). Ведь организм ребенка вырабатывает антитела в ответ на проникновение микробов, даже если они и не вызвали болезни.

Микробам у нас неплохо живется, они питаются за наш счет. Но нам-то они зачем? Почему бы нам от них не освободиться?

Оказывается, есть от этих микробов польза, и немалая. Удали их, например с помощью антибиотиков, и сразу получишь заселение рта и носа другой, устойчивой к антибиотикам микрофлорой - например, бактериями кишечной группы. А к ним в дыхательных путях иммунитета нет, и поэтому риск развития заболевания повышается очень резко. Наш организм, таким образом, идет на небольшой риск (даже при попадании в легкие "наши домашние" микробы вызовут сравнительно нетяжелое заболевание), избавляясь от риска значительно большего - развития тяжелого заболевания, вызванного микробами, к которым у него нет иммунитета.

Именно поэтому применение антибиотиков при вирусных инфекциях не только бессмысленно (они на вирусы не действуют), но и чревато опасностью развития микробного заболевания. И какого... Ведь если обычная микрофлора нашего рта и носа высокочувствительна к большинству антибиотиков, то кишечные бактерии обычно устойчивы и бороться с ними, ой как сложно. Мы это хорошо знаем по внутрибольничным пневмониям - именно в больницах их вызывает устойчивая микрофлора, именно эти пневмонии часто оканчиваются очень печально.

Тяжелые заболевания может вызывать и обычная флора дыхательных путей - например, при появлении в организме нового серотипа (в частности, у пневмококков их 83) создается опасность развития болезни - для этого надо лишь нарушить механизмы защиты легких. А это происходит, например, во время вирусной инфекции, при поперхивании, так что если в это время есть "свежий" серотип, то может развиться пневмония. Но уже через 3-6 недель организм вырабатывает иммунитет к новому серотипу микроба, и опасность тяжелой пневмонии резко снижается. Этим и можно объяснить то, что на 100 вирусных инфекций выявляется не более 1-5 бактериальных заболеваний.

Конечно, есть очень вирулентные микробы, которые сами способны преодолеть все барьеры. К их числу относится, например, легионелла, которая размножается в резервуарах воды, например в системах кондиционирования воздуха. Но число таких случаев относительно невелико, и большинство бактериальных заболеваний у детей вызывается нашими постоянными микробами-сожителями.

Есть ли возможность предотвращать бактериальные заболевания органов дыхания с помощью вакцин? Такая возможность появилась в отношении двух основных бактериальных возбудителей пневмонии (а также менингита и других заболеваний) - пневмококка и гемофильной палочки типа В. Вакцину против гемофильной палочки типа В широко применяют в большинстве стран Запада, однако в России (как и в Китае, Японии) заболеваемость этой инфекцией в силу еще неясных причин невелика, так что широкое ее применение не оправданно. Вакцина против пневмококка (она включает 26 серотипов этого микроба) пока не нашла широкого применения из-за относительной редкости вызванных им заболеваний (порядка 1 на 1000 детей в год). Поэтому в борьбе с этими инфекциями основное - это противоэпидемические меры и лечение.