Анафилактический шок: неоложная помощь и алгоритм действий

Причины развития анафилактического шока

• бытовые (пыль, пух и перо подушек, постельные клещи, домашние растения и животные, корм для домашних животных и т.д.);
• грибковые (актиномицеты, трихофиты, эпидермофиты, кандиды);
• растительные (пыльца, сок);
• пищевые (мед, рыба и морепродукты, орехи, шоколад, цитрусовые, коровье молоко, белки куриных яиц);
• лекарственный препараты (анальгетики, местные анестетики, сульфаниламиды, антибактериальные препараты, опиоиды, витамины, вакцины, сыворотки);
• латекс;
• химические вещества (бытовая химия, дезинфектанты, дезинсектанты, косметика);
• антигены паразитов;
• ужаления и укусы насекомых.

Механизм развития анафилактического шока

Действие медиаторов аллергии на ткани

• сужение гладкой мускулатуры (спазм бронхов, кишечника и др.),
• расширение периферических сосудов с сопутствующим венозным, затем артериальным стазом и гемолизом (гемодинамические нарушения),
• повышение сосудистой проницаемости (отек гортани, легких, мозга и других органов).

Симптомы и степени тяжести анафилактического шока

• I степень — незначительное нарушение гемодинамики: артериальное давление снижается менее нормы на 30-40 мм рт.ст. Сознание сохранено. У больного наблюдается беспокойство, возбуждение, страх смерти. Иногда отмечаются другие проявления анафилаксии: крапивница, отек Квинке, бронхоспазм. Анафилактический шок легкой степени хорошо поддается противошоковой терапии. Летальный исход маловероятен.
• II степень — нарушения гемодинамики более выражены: систолическое артериальное давление — 90-60 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление — 40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. Могут возникать асфиксия за счет бронхоспазма, а также непроизвольная дефекация и мочеиспускание. У больного появляется бледность кожи, одышка, хрипы в легких при аускультации, тоны сердца приглушены, тахикардия. Ответ на противошоковую терапию замедленный.
• III степень — тяжелые нарушения гемодинамики: систолическое артериальное давление 60-40 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление может не определяться. Возможно развитие судорожного синдрома. У больного наблюдается: цианоз, пульс неправильный, нитевидный. Противошоковая терапия малоэффективна.
• IV степень — больной внезапно теряет сознание, артериальное давление, пульс не определяются, дыхание в легких не выслушивается. Летальный исход высоковероятен.

• Гемодинамический (кардиогенный) — на первый план выступают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности: гипотония, тахикардия, ослабленные сердечные тоны, бледность или мраморность кожи. На ЭКГ — ишемия миокарда за счет спазма периферических коронарных артерий.
• Асфиксический — ведущей в клинической картине является дыхательная недостаточность за счет бронхоспазма, отека легких и гортани.
• Абдоминальный — характеризуется болью в животе, появлением симптомов раздражения брюшины, что напоминает симптомы перфорации полого органа и кишечной непроходимости.
• Церебральный — ведущей в клинической картине является симптоматика центральная нервная система: психомоторное возбуждение, головная боль, тонико-клонические судороги, потеря сознания.

Диагностика анафилактического шока

Алгоритм действий и лечение анафилактического шока

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

1. Необходимо уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть.
2. Повернуть голову набок для препятствия аспирации рвотных масс, удалить зубные протезы изо рта;
3. Обеспечить приток свежего воздуха в комнату (открыть окно, дверь);
4. Провести мероприятия по прекращению поступления аллергена в организм пострадавшего – удалить жало с ядом, приложить к месту укуса или инъекции пакет со льдом, наложить давящую повязку выше места укуса и такое прочее.
5. Прощупать пульс у больного: сначала на запястье, если он отсутствует, тогда на сонной или бедренной артериях. Если пульса нет, начинать проводить непрямой массаж сердца – сомкнуть руки в замок и положить на среднюю часть грудины, проводить ритмичные точки глубиной 4-5 см;
6. Проверить наличие у пациента дыхания: посмотреть, есть ли движения грудной клетки, приложить зеркальце ко рту больного. Если дыхание отсутствует, рекомендуется начинать искусственное дыхание путем вдыхания в рот или нос пациента воздуха через салфетку или платок;
7. При остановке дыхания и кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию.

Алгоритм неотложной медицинской помощи при анафилактическом шоке

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей – удаление изо рта рвотных масс, выведение нижней челюсти по тройному приему Сафара, интубация трахеи. При спазме голосовой щели или отеке Квинке рекомендовано проведение коникотомии (проводится в экстренных случаях врачом или фельдшером, суть манипуляции заключается в разрезе гортани между щитовидным и перстневидным хрящами для обеспечения притока воздуха) или трахеотомии (выполняется только в условиях лечебного учреждения, врач производит рассечение колец трахеи).
2. При анафилактическом шоке больного следует уложить, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы.
3. Внутримышечно вводят 0,1% адреналин в дозе 0,3- 0,5 мл, при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение 1 часа под контролем артериальное давление.
4. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение 0,1% раствора адреналина, который разводят в 100 мл изотонического раствора и вводят со скоростью 1 мкг/мин. Введение адреналина проводят при мониторировании частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений и артериального давления.
5. Место попадания аллергена обкалывают 0,1% раствором адреналина в дозе 0,1-0,3 мл подкожно.

1. Внутривенно назначают преднизолон в дозе 60-150 мг взрослым и 2 мг/кг массы тела у детей.

1. Коррекцию артериального давления и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью солевых растворов (0,9% NaCI — 1000 мл).
2. Вследствие перераспределения крови в организме и развития острой сосудистой недостаточности рекомендуется введение кристаллоидных (рингер, рингер-лактатный, плазмалит, стерофундин) и коллоидных (гелофузин, неоплазмажель) растворов.
3. После восполнения объема циркулирующей крови применяют вазопрессорные амины (Допамин 400 мг).
4. При брадикардии вводят атропин в дозе 0,3-0,5 мг подкожно.
5. При цианозе, диспноэ показаны кислородотерапия.
6. При бронхоспазме — β₂-адреномиметики через небулайзер.
7. Для профилактики отека мозга и легких назначаются мочегонные препараты – фуросемид, торасемид, миннитол.
8. Противосудоржные препараты при церебральной форме заболевания – 25% магния сульфат 10-15 мл, транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен), 20% натрия оксибутират (ГОМК) 10 мл.

Последствия анафилактического шока

• Заторможенность, вялость, слабость, боли в суставах, боли в мышцах, лихорадка, озноб, одышка, боли в сердце, а также боли в животе, рвота и тошнота.
• Длительная гипотензия (сниженное артериальное давление) – купируется продолжительным введением вазопрессоров: адреналин, мезатон, дофамин, норадреналин.
• Боль в сердце вследствие ишемии сердечной мышцы – рекомендуется введение нитратов (изокет, нитроглицерин), антигипоксантов (тиотриазолин, мексидол), кардиотрофиков (рибоксин, АТФ).
• Головная боль, снижение интеллектуальных функций из-за продолжительной гипоксии головного мозга – используются ноотропные препараты (пирацетам, цитиколин), вазоактивные вещества (кавинтон, гинко билоба, циннаризин);
• При появлении инфильтратов в месте укуса или инъекции показано местное лечение – гормональные мази (преднизолоновая, гидрокортизоновая), гели и мази с рассасывающим эффектом (гепариновая мазь, троксевазин, лиотон).

Как медицинские работники могут сократить риск возникновения анафилактического шока у пациента?

• Любые препараты назначать строго по показаниям, оптимальной дозировкой, учитывая переносимость, совместимость
• Не вводить одновременно несколько лекарств, только один препарат. Убедившись в переносимости, можно назначать следующий препарат.
• Следует учитывать возраст пациента, поскольку суточные и разовые дозы сердечных, нейроплегических, седативных, гипотензивных средств лицам пожилого возраста необходимо снижать в 2 раза, чем дозы для пациентов среднего возраста
• При назначении нескольких лекарственных средств, сходных по фармакологическому действию и химическому составу, учитывать риск перекрестных аллергических реакций. К примеру, при непереносимости прометазина нельзя назначать антигистаминные-производные прометазина (дипразин и пипольфен), при аллергии на прокаин и анестезин — высок риск непереносимости сульфаниламидов.
• Пациентам с грибковыми заболеваниями опасно назначать пенициллиновые антибиотики, поскольку у грибков и пенициллина общность антигенных детерминант.
• Антибиотики обязательно назначать с учетом микробиологических исследований и определения чувствительности микроорганизмов
• Для растворителя антибиотиков лучше использовать водный раствор натрия хлорида или дистиллированную воду, поскольку прокаин часто приводит к аллергическим реакциям
• Оценивать функциональное состояние печени и почек пациента
• Контролировать содержание лейкоцитов и эозинофилов в крови пациентов
• Перед началом лечения пациентам с высоким риском развития анафилактического шока, за 30 минут и за 3–5 дней до введения планируемого препарата, назначать антигистаминные препараты 2 и 3 поколения (Кларитин, Семпрекс, Телфаст), препараты кальция, по показаниям кортикостероиды.
• Процедурные кабинеты должны быть оснащены противошоковыми аптечками и иметь таблицы с перечнем медикаментов, дающих перекрестные аллергические реакции, с общими антигенными детерминантами
• Вблизи манипуляционных кабинетов не должно быть палаты больных с анафилактическим шоком, а также не размещать больных с шоком в анамнезе в палаты, где лежат больные, которым вводят те препараты, которые вызывают аллергию у первых.
• Во избежание возникновения феномена Артюса-Сахарова, место введения инъекции следует контролировать (зуд кожи, отек, покраснение, позже при повторных введениях медикаментов некроз кожи)
• Тем пацинетам, которые перенесли анафилактический шок при лечении в стационаре, при выписке на титульном листе истории болезни ставится красным карандашом отметка «лекарственная аллергия» или «анафилактический шок»
• После выписки пациентов с анафилактическим шоком на лекарства следует направлять к специалистам по месту жительства, где они будут находиться на диспансерном учете и получать иммунокорригирующее и гипосенсибилизирующее лечение.