Неврология у ребенка. Вопросы неврологу

Кесарево сечение - одна из наиболее распространённых операций в мире. Её появление и совершенствование оказали сильное влияние на снижение материнской и детской смертности. Сравнивать детей в плане неврологии не имеет смысла. Хотя женщины, которые прошли через кесарево сечение, почему-то озабочены консультациями с неврологом, считая, что таким детям нужен особенный подход. Возможно, из-за предположений, что какие-то биологические законы были нарушены, раз ребёнок родился неестественным путём. Но на сегодняшний день отдельной диспансерной группы детей после кесарева сечения нет.

На момент рождения из-за несовершенства нервной системы мы не можем оценить многие параметры, а потому сначала оцениваем его жизненные показатели по специальной шкале (Апгар) - сердцебиение, пульс, дыхание. А потом начинаем опираться на рефлексы, которые есть у новорождённого и которые он приобретает или не приобретает по каким-то причинам в процессе роста, например, из-за неблагополучной истории родов или изначально слабого здоровья мамы. 

Негативные факторы могут реализовываться и в два, и в три, и в четыре месяца. Поэтому диагноз перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) может сопровождать ребёнка до года. У недоношенных детей его снимают в полтора года, но это может быть сделано и раньше. В противном случае врач должен поставить другой диагноз, который требует дальнейшего динамического наблюдения. То есть диагноз «ППЦНС» - это не фатальность. Он просто позволяет врачам не выпустить ребёнка из поля зрения и подходить к нему более дифференцированно. К сожалению, некоторые родители позволяют где-то по убеждению, где-то по недомыслию не лечить ребёнка. 

А в школе сегодня идёт серьёзное превышение нагрузки. Здоровому ребёнку сложно, а если в 20 раз перегрузить ребёнка, потенциально имеющего меньший запас прочности в плане познавательной функции? Поэтому мы и получаем головные боли, повышенную сонливость или возбудимость и так далее. Не надо быть фантазёром, чтобы сказать, в какой форме это всё проявится в школе. Банально - ребёнок просто не будет усваивать программу. И самое главное - мы выходим на соматическую патологию: нервная система будет инициировать страдание тех или иных органов и систем. Поэтому чем быстрее и эффективнее мы вместе с родителями помогаем ребёнку, тем более адекватно готовим ребёнка к садику, школе и выходу в большую жизнь.

До появления нейросонографии (исследования головного мозга ребёнка методом ультразвуковой диагностики) диагноз «гипертензионно-гидроцефальный синдром», или так называемое внутричерепное давление, себя оправдывал. Сегодня мы считаем, что он имеет право на жизнь только в возрасте до одного месяца. Но безусловно внутричерепную гипертензию нужно корректировать, поскольку фактор риска всегда заложен. Проводя курс сосудистой или метаболической терапии, мы помогаем мозговой ткани быстрее «собраться». Что касается тонуса, то практически все дети рождаются с повышенным. И это естественно: девять месяцев ребёнок провёл с плотно прижатыми к туловищу подбородком, ручками и ножками. Физиологический тонус держится обычно до 3-3,5 месяцев, потом постепенно приходит в норму. Случаи, когда высокий тонус перерастает во что-нибудь действительно серьёзное, встречаются, но таких детей единицы, и обычно сразу видно, что они отстают в развитии. Казалось бы, если это норма, то зачем «пугать» родителей диагнозами? Предположу, что невролог таким образом скорее больше стимулирует мать, чтобы она занималась с ребёнком массажем или лечебной физкультурой.

Массаж грудного ребёнка - это подготовка тех мышц, которые понадобятся крохе в процессе роста: мышц спины, чтобы сидеть; мышц ягодиц, чтобы стоять, и так далее. По-хорошему ребёнок должен получать массаж каждый день в течение 15-20 минут. И мама вполне может его освоить. Здесь нет каких-то сложностей, детский массаж - самый щадящий. Принцип только один: нельзя массажировать зону промежности и шею. Всё остальное можно. Дополнительно к массажу необходимо подключать лечебную физкультуру - катание на мяче, работа с большими суставами. Это тоже 15 минут. И ещё 15 минут - вечернее купание. В результате целый час вы посвящаете ребёнку, и это толкает его и в плане развития, и в то же время помогает адаптироваться к новой среде. Некоторым детям массаж плохо «заходит», значит, нужно выяснить причину. Если малыш беспокоится, потому что массаж делает чужой человек, но успокаивается при виде мамы, - всё в порядке, идёт процесс привыкания к новым ощущениям. Если после первых двух сеансов плач продолжается, возможно, есть более значимые моменты, например, какое-то болезненное образование, которое задевает массажист. Тем не менее массаж необходим. Кроме того, обязательны купания, потому что в воде (а с 2 месяцев мы рекомендуем уже большую ванну) объём движений делать гораздо проще.

Само по себе длительное засылание не является поводом для беспокойства. Это специфика детского организма: он может бороться со сном до тех пор, пока уже совсем не истощится. Качество засыпания определяется пережитыми эмоциями: маленький ребёнок совершает за день миллион открытий, которые потом мозг обрабатывает. Совладать с эмоциями некоторым деткам бывает тяжело, поэтому важно соблюдать режим и создать условия для сна: отдельная кроватка, проветриваемое помещение, ритуалы на ночь. Если всё выполнено, а ребёнок капризный и вялый, можно предположить какое-то неблагополучие. В таком случае мы назначаем энцефалограмму - запись активности мозга. Может выясниться, что у пятилетнего ребёнка энцефалограмма трёхлетнего. И нашей тактикой будет не успокаивать его, а помогать ноотропными и сосудистыми средствами догнать своих сверстников именно в смысле формирования биоритмов мозга. Тактика всегда индивидуальная, требует постоянного участия специалиста и дополнительных методов исследования.

Есть чёткий критерий, по которому можно определить, здоров ли ребёнок. Если дома он деспот, а на людях нравится всем, то это здоровый ребёнок. Если он дома лапочка, а на детской площадке всех на уши ставит - это здоровый ребёнок. И только если и дома, и на людях ребёнок - «исчадие ада», рассеян, легко отвлекается, импульсивен, то это может свидетельствовать о присутствии у него СДВГ - синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Для постановки диагноза требуются консультации не только невропатолога, но и специалистов из разных областей. Цель проверок - исключить условия, которые могут вызвать схожие с СДВГ явления, такие как проблемы со слухом или зрением, не выявленные эпилепсия, задержка развития или эмоциональные проблемы.

К сожалению, с помощью лекарств полностью скомпенсировать нарушение развития, если оно присутствует, невозможно. Важную роль играет работа с психологом, и не только ребёнка, но и родителей. Она помогает малышу адаптироваться к семье, к внешней среде, находить удобные способы коммуникации.

Проблема энуреза - в первую очередь урологическая проблема, а не неврологическая и не психиатрическая. Корней у неё может быть много - начиная от неправильной закладки мочевого пузыря и заканчивая увлечением памперсами. Визит к нефрологу позволяет исключить какой-то очевидный нефрологический дефицит, который может потребовать специфического лечения. Только после того как нефролог исключит патологию, имеет смысл подключать невролога. Есть чёткая граница - пять лет. Но если в 2,5-3 года ребёнок писает 3-4 раза за ночь, то есть чуть больше, чем другой ребёнок, то лучше не ждать пяти лет.

Есть определённые нормы психического и моторного развития малыша на первом году жизни, и от них никуда не деться. Сейчас часто пишут, что каждый ребёнок индивидуален, поэтому на сроки развития обращать внимания не стоит. Однако врачи с этим могут поспорить. Да, повышенная активность, срыгивания, беспокойный сон - чаще всего физиологические, нормальные для ребёнка состояния, но если малыш отстаёт в приобретении нового моторного навыка на месяц и более (не держит головку, не переворачивается, не сидит и т. д.), то это серьёзный повод прийти на консультацию. Но для началах педиатру, а не к неврологу. Однако есть состояния, которые выбиваются из нормы: любые стереотипные движения, припадки, судороги, потеря сознания, сильное нарушение сна, сильные головные боли, приступы длительного крика - в этих случаях медлить нельзя, и консультация невролога необходима в самое ближайшее время. Большинство заболеваний поддаётся лечению при раннем выявлении.