Воскресенье

мая 17

Гипертонический криз: симптомы, диагностика, лечение

Admin

Здоровье 1 140 0

Гипертонический криз относится к неотложным состояниям в кардиологии и требует незамедлительного медицинского вмешательства для предотвращения прогрессирования поражения органов-мишеней.

Что такое гипертонический криз?

Гипертонический криз (ГК) — внезапное значительное повышение уровня артериального давления, сопровождающееся определенной клинической симптоматикой, характерной для поражения того или иного органа-мишени артериальной гипертонии (АГ).

Причины возникновения гипертонического криза

Чаще всего (в 70% случаев) гипертонический криз возникает при эссенциальной гипертонии (ЭГ), в 10% — при реноваскулярной АГ, в 10% — у больных с диабетической нефропатией, в 3% случаев — при феохромоцитоме и еще реже — при первичном гиперальдостеронизме, эклампсии, преэклампсии, применении симпатомиметиков, коллагенозах и других редких заболеваниях.

Факторы, провоцирующие развитие гипертонического криза

Основные факторы разделяют на эндогенные и экзогенные.

К эндогенным относятся:

климактерический синдром у женщин,
обострение ИБС,
ишемия головного мозга,
нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы,
резкое нарушение почечной гемодинамики,
гиперпродукция ренина,
синдром ночного апноэ,
психогенная гипервентиляция,
вторичный гиперальдостеронизм.

К факторам, способствующим развитию гипертонического криза экзогенного характера, можно отнести:

физическую нагрузку,
злоупотребление алкоголем,
психоэмоциональный стресс,
избыточное употребление поваренной соли,
метеорологические влияния,
прием комбинированных оральных контрацептивов,
реанимационные мероприятия во время и после оперативных вмешательств,
самостоятельную отмену антигипертензивных препаратов и ятрогению.

Ятрогенные гипертонические кризы могут развиться при употреблении β-адреномиметиков, эфедрина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов и др., а также при отмене β-адреноблокаторов, метилдопы и др.

В патогенезе гипертонического криза можно выделить два ведущих механизма:

Сосудистый.
Кардиальный.

Сосудистый механизм обеспечивает повышение общего периферического сосудистого сопротивления за счет повышения вазомоторного (обусловленного нейрогуморальным влиянием) и базального (при задержке жидкости) тонуса артериол.

Кардиальный механизм проявляется в увеличении сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови и сократимости миокарда.

Классификация заболевания

Гипертонический криз разделяют на:

осложненные (угрожающие жизни);
неосложненные (не угрожающие жизни).

Осложненные ГК представляют угрозу поражения или прогрессирования уже имеющихся нарушений органов-мишеней. Это может проявляться в виде неврологической симптоматики вследствие прогрессирования гипертонической энцефалопатии или развития ОНМК, острой левожелудочковой недостаточности, отека легких, острой коронарной недостаточности, почечной недостаточности, расслаивания аорты.

Симптомы гипертонического криза

Клиническая картина ГК характеризуется острым началом, высоким уровнем артериального давления, индивидуальными для каждого больного, жалобами, характерными для поражения того или иного органа-мишени.

Жалобы вегетативного характера проявляются в виде озноба, тремора, повышенной потливости, ощущения жара, раздражительности, страха, обильного выделения светлой мочи после купирования ГК.

При превалировании поражения головного мозга больные предъявляют жалобы церебрального характера, такие как сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, преходящее нарушение зрения, двоение в глазах, онемение конечностей, лица, парастезии, преходящие гемипарезы, кратковременная афазия, судороги.

Жалобы кардиального характера при ГК отражают проявления коронарной недостаточности, такие как боли стенокардитического характера, перебои в работе сердца, одышка.

Диагностика гипертонического криза

Диагностика ГК основывается на типичной клинической картине, характеризующейся внезапным острым началом, повышением артериального давления и наличием специфических симптомов (вегетативных, церебральных, кардиальных).

В острый период, особенно при наличии кардиальных симптомов, необходимо выполнить ЭКГ для исключения или выявления признаков коронарной недостаточности.

При выраженных вегетативных симптомах (при наличии условий) необходимо взять анализ крови на определение глюкозы и лейкоцитов и анализ кризовой мочи для определения катехоламинов, повышение которых характерно для феохромоцитомы или опухолей хромаффинной ткани.

Лечение гипертонического криза

Осложненный гипертонический криз требует госпитализации в отделение неотложной кардиологии или палату интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При гипертоническом кризе, осложненном мозговым инсультом, больного необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.

Первая доврачебная помощь при гипертоническом кризе больному на дому

При подозрении на гипертонический криз сразу вызывайте скорую помощь, потому что может потребоваться экстренная госпитализация больного (помните о том, что процесс развивается быстро).

До того как приедет бригада скорой помощи необходимо помочь больному. Следует очень осторожно, без резких движений помочь больному прилечь: придайте удобное полу лежачее положение, подложив под плечи и голову подушки или свернутое одеяло и т. п. Это поможет избежать сильных приступов удушья. Позаботьтесь о доступе свежего воздуха (откройте окно или форточку).

Пока вы дожидаетесь бригаду скорой помощи, измерьте давление больному и дайте таблетку для его снижения (тот препарат, который им употребляется постоянно). Резко снижать давление при гипертоническом кризе нельзя (может наступить коллапс), не рекомендуется также принимать новые лекарства. Чтобы купировать болезненный процесс, нужно, чтобы в течение часа давление снизилось примерно на 30 мм/р. ст. в сравнении с первоначальным. Если больной ранее не принимал лекарственный препараты от повышенного артериального давления и находится в растерянности, дать ему под язык таблетку «Каптоприла». Если через полчаса давление не спадет, дайте еще одну таблетку (но не более). При болях в сердце или одышке рекомендуется «Нитроглицерин» (таблетку под язык) или 30-40 кап. «Валокордина».

Лечение гипертонического криза в стационаре

При купировании гипертонического необходимо избегать резкого снижения артериального давления, чтобы не вызвать резкого снижения кровотока и, таким образом, ишемию жизненно важных органов, таких как сердце, мозг, почки и др. Артериальное давление следует снижать постепенно, не более чем на 25% в течение 1-2 часов. Однако больным с расслаивающей аневризмой аорты и острой левожелудочковой недостаточностью, в виде отека легких необходимо более быстрое снижение артериального давления — на 25% за 5-10 минут и достижение целевого систолического артериального давления 100-110 мм рт.ст. не позднее 20 мин.

В первую неделю острого мозгового инсульта не рекомендуется снижать артериальное давление независимо от его уровня. Однако при очень высоком уровне систолического артериального давления можно действовать исходя из конкретной клинической ситуации.

Для купирования гипертонического криза применяют только парентеральные препараты с коротким временем наступления фармакодинамического эффекта и сохранением его в течение 3-4 часов после прекращения введения. Такой препарат должен иметь дозозависимый предсказуемый эффект, минимально влиять на мозговой и почечный кровоток, а также на сократимость миокарда, не иметь противопоказаний и быть безопасным.

Парентеральные препараты для купирования гипертонического криза

Парентеральные препараты, используемые для купирования гипертонического криза, можно разделить на основные и дополнительные, применяемые в особых клинических ситуациях.

К основным препаратам относятся эналаприлат и урапидил (эбрантил).

Эналаприлат — ингибитор АПФ, является метаболитом эналаприла.

Препарат вводят в дозе 1,25-2,5 мг внутривенно струйно медленно в течение 5 мин или капельно в 20-50 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Начало действия — через 5-15 минут после введения, максимум эффекта — через 30 мин, продолжительность — около 6 часов. У больных, принимающих диуретики, начальную дозу препарата снижают до 0,625 мг.

Эналаприлат предпочтительнее для купирования гипертонического криза при острой левожелудочковой недостаточности.

Противопоказания у эналаприлата такие же, как и у ингибиторов АПФ.

Урапидил (эбрантил) — уменьшает периферическое сосудистое сопротивление за счет блокады постсинаптических α₁-адренорецепторов, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня как систолического, так и диастолического артериального давления. В ЦНС урапидил регулирует активность сосудодвигательного центра и обладает слабым β-адреноблокирующим действием, таким образом, предотвращая рефлекторное изменение тонуса сим реакций урапидил не вызывает. Кроме того, препарат не оказывает негативного влияния на углеводный обмен и не вызывает задержку жидкости в организме.

При внутривенном введении максимальная концентрация в крови достигается к 4-му часу. Период полувыведения составляет 4-5 часов, однако может увеличиваться в 2-3 раза у больных с хронической почечной недостаточностью и в 3-10 раз — при циррозе печени. Урапидил не рекомендуется применять при беременности, так как он проникает через плацентарный барьер.

Препарат вводят при гипертоническом кризе взрослым в дозе 0,025 г (5 мл 0,5%) внутривенно в течение 5 минут. При необходимости через 2 минуты повторяют введение препарата в той же дозе. При недостаточном эффекте через 2 мин необходимо перейти на внутривенное медленное введение двойной дозы препарата.

Значимые побочные эффекты урапидила: обычно препарат переносится хорошо, однако возможны головная боль, головокружение, общая слабость, сердцебиение, желудочно-кишечные расстройства, сухость во рту, ортостатические реакции, кожные аллергические проявления.

Противопоказания: беременность, детский возраст. Пожилым больным лечение назначают в меньших дозах. Не рекомендуется применять препарат одновременно с ингибиторами АПФ.

Препараты, применяемые в особых клинических ситуациях при гипертоническом кризе

Фуросемид — петлевой диуретик. Показан при гипертоническом кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью, и у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Фуросемид оказывает гипотензивное действие вследствие увеличения натрия хлорида и снижения реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия и в результате уменьшения объема циркулирующей крови.

При гипертоническом кризе с церебральной симптоматикой применение диуретиков не показано.

Вводят фуросемид внутривенно струйно в дозе 20-100 мг, эффект наступает через 5-10 мин.

Побочные действия: ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, олигурия, острая задержка мочи у больных с гипертрофией предстательной железы, гипокалиемия, гипонатриемия.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда, декомпенсированный митральный и аортальный стеноз, стеноз мочеиспускательного канала, обструкция мочевыводящих путей камнем, ОПН, гипокалиемия, прекоматозное состояние, кома, нарушение водно-электролитного обмена, дигиталисная интоксикация.

Кроме того, возможно применение нейролептиков (дроперидола) и ганглиоблокаторов (пентамина).

Эсмолол — кардиоселективный β-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности. Препарат оказывает антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие. Эсмолол — препарат выбора при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме.

Вводят внутривенно 250-500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), далее в течение 4 мин — 50 мкг/(кг*мин) (поддерживающая доза). При отсутствии эффекта вводят повторно до 4 раз, увеличивая каждую последующую поддерживающую дозу до 50 мкг/(кг*мин). Максимальная поддерживающая доза для взрослых — 200 мкг/(кг*мин).

Противопоказания и побочные эффекты такие же, как у пропранолола.

Неосложненный, или не угрожающий жизни, гипертонический криз

Неосложненный, или не угрожающий жизни, гипертонический криз не требует госпитализации, можно лечить амбулаторно. Однако при впервые выявленном кризе и АГ неясного генеза, при некупирующемся или повторном гипертоническом кризе показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение стационара. Для купирования такого криза в зависимости от клинической ситуации можно применять препараты не только внутривенно, но и внутрь или сублингвально. Артериальное давление необходимо снижать не быстрее чем на 25% за 2 часа и далее постепенно в течение нескольких часов до целевого уровня, но не более суток.

Для купирования гипертонического криза применяют препараты быстрого и короткого действия:

каптоприл,
нифедипин,
клонидин,
пропранолол,
празозин.

Каптоприл — ингибитор АПФ, эффект от сублингвального применения которого наступает через 5 минут и сохраняется на протяжении 4-8 часов.

Побочные эффекты: ортостатические реакции, рефлекторная тахикардия.

Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 18 лет.

Нифедипин — дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов. При приеме сублингвально артериальное давление снижается на 20-25% за 15-20 минут и эффект сохраняется 4-6 часов. При необходимости можно повторить прием препарата до достижения эффекта.

Побочные эффекты: тахикардия, гипотензия, периферические отеки.

Противопоказания: тяжелая сердечная недостаточность, тяжелый аортальный стеноз.

Клонидин — стимулятор адренергических рецепторов центрального действия. При приеме внутрь эффект наступает через 30 минут, а при внутривенном или сублингвальном введении — через 10-15 минут. Доза при приеме внутрь или сублинвально — 0,075 мг. При необходимости можно применять повторно.

Применение клонидина показано больным с гипертоническим кризом, обусловленным его отменой, а также при почечной недостаточности.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, сухость во рту, слабость, сонливость, замедление скорости психических и физических реакций, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, гипергликемия.

Противопоказания: выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующий атеросклероз периферических артерий, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, беременность, лактация.

Пропранолол — неселективный β-адреноблокатор. Оказывает антигипертензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Разовая доза — 10-40 мг, эффект наступает через 30-60 минут и сохраняется 3-4 часа.

Противопоказания: Гиперчувствительность, AV-блокада II–III степени, синоатриальная блокада, брадикардия (менее 55 уд./мин), синдром слабости синусного узла, артериальная гипотензия, острая и тяжелая хроническая сердечная недостаточность, стенокардия Принцметала, кардиогенный шок, облитерирующие заболевания сосудов, бронхиальная астма.

Побочные действия: Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови : брадикардия, сердечная недостаточность, AV-блокада, гипотензия, нарушение периферического кровообращения, тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, агранулоцитоз. Со стороны нервной системы и органов чувств: астения, головокружение, головная боль, бессонница, сонливость, ночные кошмары, уменьшение скорости психических и двигательных реакций, эмоциональная лабильность, депрессия, возбуждение, галлюцинации, дезориентация во времени и пространстве, кратковременная амнезия, нарушение чувствительности, парестезии; сухость глаз, расстройства зрения, кератоконъюнктивит. Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе, диарея или запор, тромбоз мезентериальной артерии, ишемический колит. Со стороны респираторной системы: фарингит, боль в грудной клетке, кашель, одышка, бронхо- и ларингоспазм, респираторный дистресс-синдром. Со стороны кожных покровов: алопеция, сыпь, кожный зуд, обострение псориаза. Прочие: синдром отмены, ослабление либидо, импотенция, болезнь Пейрони, артралгия, аллергические реакции, волчаночный синдром, гипогликемия, лихорадка, кардиогенный шок, повышенная чувствительность к пропранололу.

Является препаратом выбора у молодых пациентов с выраженной вегетативной симптоматикой гипертонического криза и у больных с ишемической болезнью сердца.

Внимание! Фармакотерапия имеет свои особенности и противопоказания, необходима консультация врача терапевта или кардиолога.