Рахит: причины, симптомы, лечение. Роль витамина Д в лечении рахита

Выраженное искривление позвоночника при рахите сейчас наблюдается редко, но в средние века, когда заболевание получило свое имя, рахит был рас пространен очень широко. Фактически он встречался у каждого ребенка, так что современный педиатр находит его признаки на всех средневековых полотнах, на которых изображены дети.

В новое время рахит стал печальной прерогативой детей из рабочих предместий и трущоб. В развивающихся странах от рахита страдает едва ли не большинство детей менее привилегированных слоев населения. Да и в развитых странах рахит не редкость, хотя тяжелые его проявления связаны не с обычным, а, как правило, с наследственно обусловленными рахитоподобными заболеваниями.

Кривые ноги - это последствия рахита, и ждать появления этого симптома - значит пропустить самое начало болезни. Рахит проявляется уже на втором месяце жизни, а у не- детей - с конца первого месяца жизни. В редких случаях признаки рахита обнаруживаются у новорожденного - обычно у мате рей, которые во время беременности, избегая излишней прибавки веса, исключали из своего рациона продукты, содержащие витамин D.

Как правило рахит начинается с острых расстройств - ребенок становится раздражительным, сильно потеет, у него может нарушиться ритм сна и бодрствования. Усиленное потоотделение вызывает зуд, ребенок крутит головкой, от этого появляется облысение затылка. В этом периоде деформации костей еще может не быть, но наблюдается размягчение костей черепа - края родничка становятся податливыми. Если ребенок чаще лежит на одном боку, то появляется уплощение черепа с этой стороны, при постоянном положении на спине заметно уплощается затылок.

Через несколько недель появляются изменения и в других костях, заметить которые, если знать, совсем несложно: это утолщение зон, где кость переходит в хрящ. Именно в этих зонах происходит рост длинных костей (эти зоны называют эпифизами). Прежде всего утолщаются концы ребер, так что у худых детей они образуют "четки" - два ряда утолщений, идущих сверху вниз. На руках и ногах заметно утолщаются запястья и голеностопные суставы, эти утолщения называют "браслетками".

Поскольку рахит приводит к размягчению костей, изменяется их форма. Сперва это становится заметным на грудной клетке, в нижней части которой появляется борозда. Когда ребенок начинает вставать, у него искривляются ноги - образуя фигуры либо типа буквы О, либо буквы Х ("стукающиеся коленки").

Ну а искривление позвоночника - появление "рахитического горба" - связано в основном со снижением тонуса мышц, также наблюдаемого при рахите.

В настоящее время известны несколько рахитоподобных заболеваний, при которых развиваются крайние степени костных деформаций - их происхождение отличается от простого рахита, а лечение сопряжено с большей сложностью.

Не надо думать, что рахит неприятен только с эстетической точки зрения. Известно, что инфекционный процесс у больного рахитом грудного ребенка может протекать тяжелее, обычно с выраженным зачислением организма (ацидозом); виной является накопление кислых продуктов обмена, недостаточно нейтрализуемых щелочными металлами, в первую очередь кальцием. К тому же, если О - образные деформации костей ног в течение 3-4 лет уменьшаются и часто исчезают совсем, а Х - образные держатся дольше (до школьного возраста), нередко ("стукающиеся коленки") остаются на всю жизнь (особенно если у ребенка есть и плоскостопие), то рахитическое сужение костей таза у девочек в дальнейшем чревато осложнениями при родах.

Под влиянием рахита замедляется и рост костей в длину, так что ребенок может не достичь своего ростового потенциала. При этом изменяются пропорции тела - в росте отстает, как правило, нижняя поло вина тела. То, что и мужчины и женщины предпочитают длинноногих партнеров, указывает на глубоко укоренившийся поведенческий механизм, направленный на поиск свободной от перенесенного рахита пары. А словом "рахитичный" мы обозначаем непропорционально выглядящие предметы.

Рахит возникает в результате на рушения минерализации костей вследствие недостатка в организме витамина D. кальция или и того и другого. Если это взрослый, то недостаток и витамина D обернется лишь повышением ломкости костей вследствие их деминерализации (остеопороза по-гречески).

У детей происходит интенсивный рост костей и именно поэтому их потребность в кальции и витамине D велика. Особенно велика эта потребность недоношенных детей, темп роста которых выше, а также у детей, быстро прибавляющих в весе.

Рахит не нарушает увеличения числа клеток растущей кости, но при нем не происходит достаточного отложения в молодой кости солей кальция, что и приводит к деформации. Для того чтобы этот "процесс пошел", в организме должно быть достаточное количество витамина D.

Витамин D образуется в коже человека из близких по составу к холестерину веществ под влиянием ультрафиолетовых лучей с длиной волны 296 - 310 микрон, которые есть в солнечном спектре. Синтезированный в коже предшественник витамин на D сперва преобразуется в печени (получает одну гидроксильную группу), а затем в почках (получает второй гидроксил), благодаря чему он приобретает полную активность. При некоторых болезнях печени и почек эти процессы нарушаются, вызывая особые формы рахитоподобных болезней.

Под влиянием витамина D происходит повышение всасывания солей кальция в кишечнике и усиленное их отложение в тканях костей в виде фосфорнокислой соли - апатита.

Понятно, что при недостатке кальция в пище, как и при нарушении его всасывания в кишечнике (в том числе и вследствие нехватки витамина D), процесс минерализации костей будет нарушен. И такие ситуации нередки - это и вскармливание бедными кальцием продукта ми, и химическое связывание кальция в кишечнике, делающего его соли нерастворимыми, и ряд заболеваний кишечника. Но у грудных детей рахит чаще всего связан с дефицитом кальция и/или недостатком витамин на D в организме.

В крови человека уровень солей кальция всегда поддерживается на одном уровне в очень узком диапазоне - 10 мг на 100 мл сыворотки крови. Его регулирует гормон паращитовидных желез - образований величиной с горошину, "приютившихся" на поверхности щитовидной железы на шее. Как только уровень кальция в крови снижается (например, из - за его нехватки в пище или плохого всасывания), продукция гормона пара щитовидных желез повышается, кальций вымывается из костной ткани и его уровень в крови восстанавливается. Витамин D, напротив, способствует отложению кальция в костях, так что в этом смысле он является антагонистом паратгормона (гормона паращитовидных желез). Поскольку витамин D усиливает и всасывание кальция из кишечника, суммарным эффектом его назначения является как повышение уровня кальция в крови, так и повышенное его отложение в костях.

Должное содержание кальция в крови обеспечивает нормальную функцию почти всех клеток организма. При его недостатке нарушается работа мышц, в том числе сердечной, секреция большинства гормонов. Без солей кальция не происходит свертывание крови. Но самое, пожалуй, яркое проявление недостатка кальция - это повышение возбудимости нервных клеток и возникновение судорог из-за чрезмерного возбуждения нервных клеток мозга.

Такие судороги мы часто наблюдаем при спазмофилии грудных младенцев - частой спутницы рахита. Учащается спазмофилия весной, когда первые лучи солнца повышают продукцию витамина D в коже ребенка, так что кальций, все еще недостаточно поступающий в кровь из кишечника, начинает быстро откладываться в костях, что ведет к снижению его уровня в крови ниже критического. Обычно мы наблюдаем спазмофилию у крупных, быстрорастущих детей, получающих рахитогенный рацион питания.

Суточная потребность грудного ребенка в кальции составляет в среднем 0,6 г в сутки, витамина D - 400 ME (международных единиц). В грудном молоке кальция содержится 0,3 г в 1 литре, так что в первые месяцы жизни кальция грудного молока ребенку хватает. Но начиная со второго полугодия одного грудного молока становится мало и ребенку требуется дополнительное введение кальция с пищей . В коровьем молоке кальция в 3-4 раза больше, чем в грудном (теленок растет быстрее!), так - что молочные продукты (особенно творог и сыр) прекрасный источник кальция. Много кальция в листовых овощах и бобовых, но эти продукты, если и дают грудным детям, то в очень небольших количествах.

Опасность поджидает и с другой стороны - некоторые продукты не только не содержат кальция в хорошо всасываемой форме (в виде ионизированных солей), но и сами связывают кальций, делая его малодоступным для всасывания. Это и есть та рахитогенная диета, которая способствует развитию спазмофилических судорог.

Кальций легко соединяется с фосфором, причем ряд соединений малорастворимы и не всасываются в кишечнике. Такие соединения легко образуются с фитином - содержащим фосфор веществом, которым богаты злаки (пшеница и рожь в первую очередь). Поэтому дети, получающие много манной каши (2-3 порции в день), теряют кальций и легко заболевают рахитом, а многих детей со спазмофилией, как оказывается, кормили кашей чуть ли не каждое кормление.

"Ребенок так хорошо прибавлял в весе!" - обычное оправдание родителей, а ведь при быстрой прибавке веса кальция и витамина D надо намного больше.

Ну а взрослые, потребляющие хлеб по нескольку раз в день? По чему они не страдают от потери кальция? Все дело в том, что в кислом дрожжевом тесте фитин теряет способность связывать кальций. Многие ученые считают, что ряд народов древности, не освоивших производство кислого хлеба и питавшихся пшеницей в виде пресных лепешек, не смогли создать мощных цивилизаций из-за понижения жизнеспособности вследствие недостатка кальция. Недаром же Сент-Экзюпери сказал: "Сколько ни думай, все равно лучше хлеба ничего не выдумаешь".

А сколько витамина D в пище? Его очень мало в молоке и животных продуктах, сов сем нет в растительной пище. В 1 литре коровьего молока содержится всего 40 ME, т.е. в 10- 20 раз меньше суточной потребности ребенка. Витами на D много в яичном желтке - до 400 ME, да вот только мы даем его детям лишь к концу первого полугодия и не каждый день. Витамина D много в печени рыб, особенно трески, но это не может быть источником для грудничков.

О профилактике рахита надо подумать еще до рождения ребенка, так как это необходимо для нормального внутриутробного развития. Если будущая мать потребляет достаточно продуктов животного происхождения (мясо, яйца, молочные продукты) и достаточно часто бывает на солнце, то дополнительный прием витамина D ей не нужен. Если же она находится на диете, ограничивающей прием этих продуктов, а также жиров (витамин D, как и витамин А, жирорастворимый и в отсутствие жира не всасывается), ей следует принимать по 400 ME витамина D в день - 1 каплю масляного раствора 3-4 раза в неделю.

Профилактику рахита у ребенка на грудном вскармливании надо начинать в возрасте 1 месяца, вводя по 500 - 800 ME витамина D (1 капля масляного раствора в день). Опыт, однако, показывает, что ежедневное введение 1-й капли малонадежно, поэтому лучше вводить соответствующее количество капель один раз в неделю или в месяц. Существует и более укрупненная схема - по 100 000 ME каждые три месяца, начиная со второго месяца жизни. В летние месяцы интервал следует удлинить до 5 месяцев. Общая потребность составляет 400 - 600 тыс. ME витамина D.

Богат витамином D рыбий (тресковый) жир, но у грудных детей применять его стоит лишь во втором полугодии. Да и этим детям лучше дать концентрат витамина - уж больно вкус у рыбьего жира "специфичен".

При вскармливании ребенка кефиром или молоком схема профилактики будет той же, что и при вскармливании грудью. А вот применяя готовые смеси, необходимо прочесть на этикетке о содержании в смеси витамина D - обычно его добавляют до 400 ME на 1 литр, так что дополнительную потребность легко подсчитать. Обычно приходится добавлять 2-3 капли витамина в неделю самым маленьким, а также детям на смешанном вскармливании.

Назначать препараты кальция детям для профилактики рахита имеет смысл лишь при недостатке кальция в пищевом рационе - например, детям, получающим безмолочную диету (при непереносимости молока или аллергии к нему).

Основа лечения рахита - прием витамина D. Его лечебная доза составляет 600 000 ME, причем лучше использовать спиртовой его раствор с содержанием витамина 200 000 ME в 1 мл. Таким образом, на курс лечения потребуется 3 мл спиртового раствора (или 12 мл масляного 0,125- процентного). Препарат можно по частям вводить по 20 000-50 000 ME в день, но лучше всего дать суточную дозу сразу. Витамин D при этом создаст депо в организме и будет постепенно расходоваться.

Использовать кальций в дополнение к витамину D приходится у детей со спазмофилическими судорогами, а также у детей на безмолочной диете. Сам по себе кальций без витамина D рахита не излечит - он просто не всасывается в кишечнике. И конечно, больному рахитом надо скоррегировать пищевой рацион - по крайней мере, уменьшить число каш до одной в день, причем лучше с чередованием круп.

Введение очень больших количеств витамина D приводит к развитию довольно тяжелого заболевания - гипервитаминоза D, при котором избыток кальция нарушает работу многих органов и систем и может откладываться там, где не надо, на пример в стенке сосудов. Заболевание напоминает острую инфекцию, его вспышки наблюдались несколько раз при использовании в пищу растительного масла, обогащенного витамином D.

Такое масло используется на птицефабриках как добавка к корму цыплят, которые также страдают от рахита на искусственных кормах (витамин D дают и щенкам, и котятам). Если такое масло попадает в продажу (конечно, вследствие его воровства с фабрики), то это заканчивается массовым отравлением. Так что покупать ворованное у кур масло не стоит не только по чисто морально-этическим соображениям. Кстати, после последней подобной эпидемии в Сибири вроде бы принято решение витаминизированное масло окрашивать в синий цвет.

У нас есть все необходимое для профилактики и лечения рахита. И если мы все еще встречаем рахитичных детей, то вина в этом целиком лежит на родителях, не удосужившихся перед тем, как завести ребенка, узнать самые элементарные вещи о его потребностях и о мерах профилактики распространенных заболеваний. Ведь предупредить рахит - это не только отвести ряд опасностей для здоровья ребенка, но и вырастить красивого и стройного представителя следующего поколения.